장기요양등급 판정 절차
1. 방문조사
인정신청서를 제출하면 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등으로 구성된 공단 소속장기요양 직원이 신청인을 직접 방문하여「장기요양인정조사표」에 따라 아래의 항목을 조사합니다.
| 영역 | 항목 | |||
|---|---|---|---|---|
| 신체기능 (12항목) |
- 옷벗고 입기 - 목욕하기 - 방밖으로 나오기 |
- 세수하기 - 체위변경하기 - 화장실 사용하기 |
- 양치질하기 - 일어나 앉기 - 대변 조절하기 |
- 식사하기 - 옮겨앉기 - 소변 조절하기 |
| 인지기능 (7항목) |
- 단기 기억장애 - 장소불인지 |
- 지시불인지 - 의사소통/전달장애 |
- 날짜불인지 - 나이/생년월일 불인지 |
- 상황판단력 감퇴 |
| 행동변화 (14항목) |
- 망상 - 길을 잃음 - 부적절한 옷입기 - 도움에 저항 |
- 서성거림,안절부절못함 - 돈/물건감추기 - 불규칙수면,주야혼돈 - 의미가 없거나 부적절한 행동 |
- 물건 망가트리기 - 슬픈상태,울기도함 - 밖으로 나가려함 |
- 환청,환각 - 폭언,위협행동 - 대/소변 불결행위 |
| 간호처치 (9항목) |
- 기관지절개관 간호 - 욕창간호 - 투석간호 |
- 경관영양 - 장루간호 |
- 도뇨관리 - 산소요법 |
- 흡인 - 암성통증간호 |
| 재활 (10항목) |
운동장애 (4항목) | 관절제한 (6항목) | ||
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우측상지 우측하지 좌측상지 좌측하지 |
어깨관절 팔꿈치관절 손목 및 수지관절 고관절 무릎관절 발목관절 |
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2. 등급판정위원회의 심의 및 판정
등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 등급판정 기준에 따라 다음과 같이 심의 및 판정합니다.
1) 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의합니다.
2) 요양필요상태인 경우 등급판정기준에 따라 등급을 판정합니다.
3) 필요에 따라서는 등급판정위원회의 의견을 첨부할 수 있습니다.
4. 등급 결정 및 통보
등급판정위원회의 심의 및 판정 후 신청인에게 장기요양인정서 등을 통보하며, 신청인은 장기요양인정서가 도달한날부터(주1) 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
① 장기요양인정서 : ‘수급자에게 주는 증서’로 장기요양등급, 급여 종류 및 내용, 장기요양인정 유효기간 등이 적혀있습니다.
• 장기요양인정 유효기간 최소 2년 이며 갱신신청 결과, 직전 등급과 같은 등급으로 판정된 경우 유효기간 연장
㉠ 장기요양 1등급의 경우 : 4년
㉡ 장기요양 2등급~4등급의 경우 : 3년
㉢ 장기요양 5등급, 인지지원등급의 경우 : 2년※ 갱신신청은 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전까지 신청 가능
② 표준장기요양이용계획서 : 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약체결 시 장기요양인정서와 함께 제시합니다.
③ 복지용구 급여확인서 : 수급자의 심신상태 등에 따라 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 기재한 증서로 복지용구구입 혹은 대여 시 제시합니다.
(주1) : 단, 돌볼 가족이 없는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
즉> 1. 주거를 같이하는 가족이 없는 경우
2. 주거를 같이하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우
신청의 종류 (참고)
1. 장기요양인정의 신청자격
65세 이상의 노인 및 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자가 자격 대상입니다.
노인성 질병: 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 보건복지가족부장관이 청하여 고시한 질병
2. 장기요양인정의 신청 (노인장기요양보험법 제13조)
- '08.4.15부터 공단지사(노인장기요양보험운영센터)에서 접수합니다.
- 신청인 : 본인 또는 대리인
- 제출서류 : 장기요양인정신청서
※ 의사소견서 제출기한 (노인장기요양보험법 시행규칙 제2조~4조)
- 65세 이상 노인 : 등급판정위원회에 자료 제출 전까지
- 65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자 : 신청서 제출 시
3. 의사소견서 발급안내
의사소견서는 등급판정위원회에 자료 제출 전까지 반드시 제출하여야 합니다. 미제출 시 등급판정이 불가능하여 장기요양급여 이용이 불가능합니다.
- 의사소견서 제출제외자 : 노인장기요양보험법시행령 제4조 (1차 판정결과 1등급 또는 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 '거동불편자'에 해당하는 자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서ㆍ벽지 지역 거주자.)
- 의사소견서 발급비용
공단에서 '의사소견서발급의뢰서'를 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와 같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.
| 종류 | 신청사유 | 신청시기 | 제출서류 |
|---|---|---|---|
| 최초신청 | 장기요양인정신청을 처음하는 경우 | 신청자격을 가진 자가 장기요양 급여를 받고자 하는 경우 | 장기요양인정신청서의사소견서 |
| 변경신청 | 장기요양급여를 받고 있는 동안 신체적, 정신적 상태의 변화가 있는 경우 | 변경사유 발생 시 | 장기요양변경신청서의사소견서 |
| 갱신신청 | 장기요양인정 유효기간 종류가 예정된 경우 | 유효기간 종료 90일전부터 30일전 | 장기요양갱신신청의사소견서 |
| 이의신청 | 통보받은 장기요양인정듭급에 이의가 있을 경우 | 처분이 있는 날로부터 90일 이내 | 이의신청서 사실 입증서류 |
노인장기요양보장제도
대부분의 국가에서는 경제발전과 보건의료의 발달로 인한 평균 수명의 연장, 자녀에 대한 가치관의 변화, 보육 및 교육문제 등으로 출산율이 급격히 저하되어 인구구조의 급속한 고령화 문제에 직면하고 있으며, 이러한 사회변화에 따른 새로운 복지수요를 충족하기 위한 것이 장기요양보장제도입니다. 즉, 노화 등에 따라 거동이 불편한 사람에 대하여 신체활동이나 일상가사활동을 지속적으로 지원해주는 문제가 사회적 이슈로 부각되었기 때문입니다.
특히, 고령화의 진전과 함께 핵가족화, 여성의 경제활동참여가 증가하면서 종래 가족의 부담으로 인식되던 장기요양문제가 이제 더 이상 개인이나 가계의 부담으로 머물지 않고 이에 대한 사회적ㆍ국가적 책무가 강조되고 있습니다. 이와 같은 사회 환경의 변화와 이에 대처하기 위하여 이미 선진각국에서는 사회보험방식 및 조세방식으로 그 재원을 마련하여 장기요양보장제도를 도입하여 운영하고 있습니다.
노인장기요양보장제도의 목적
고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 시행하는 사회보험제도입니다.
노인장기요양보험 적용
1. 적용대상
건강보험 가입자는 장기요양보험의 가입자가 됩니다(법 제7조제3항). 이는 건강보험의 적용에서와 같이 법률상 가입이 강제되어 있습니다.
또한 공공부조의 영역에 속하는 의료급여 수급권자의 경우 건강보험과 장기요양보험의 가입자에서는 제외되지만, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 하고 있습니다(법 제12조).
2. 장기요양인정
장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아닙니다. 일정한 절차에 따라 장기요양급여를 받을 수 있는 권리(수급권)가 부여되는데 이를 장기요양인정이라고 합니다.
장기요양인정절차는 먼저 공단에 장기요양인정신청으로부터 출발하여 공단직원의 방문에 의한 인정조사와 등급판정위원회의 등급판정 그리고 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서의 작성 및 송부로 이루어집니다.
※ 장기요양인정 신청자격 : 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자
노인장기요양보험 재원 국가부담중심 + 본인일부부담
1. 장기요양보험료 징수 (법 제8조, 제9조)
장기요양보험 가입자는 건강보험 가입자와 동일하며, 장기요양보험료는 건강보험료액에 장기요양보험료율을 곱하여(2011년도 보험료율 : 6.55%) 부과 징수합니다. 공단은 건강보험료와 장기요양보험료를 통합 징수하되 이를 구분하여 고지합니다.
장기요양보험 가입가가 지역가입자인 경우 100% 본인이 부담하지만, 직장가입자인 경우 그 사용자와 국가ㆍ 지방자치단체ㆍ사립학교가 아래와 같이 부담합니다.
- 근로자인 직장가입자와 그 사용자 : 각각 50% 분담
- 공무원ㆍ교직원인 직장가입자와 소속 국가ㆍ지방자치단체ㆍ사립학교 : 각각 50%분담(사립학교의 경우 당해 학교가 30%, 국가가 20% 분담)
2. 국가의 부담
- 국고 지원금 : 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 장기요양보험료 예상 수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 공단에 지원합니다.
- 국가 및 지방자치단체 부담 : 국가와 지방자치단체는 의료급여수급권자에 대한 장기요양급여비용, 의사소견서 발급 비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액을 부담합니다.
3. 본인일부부담금 (법 제40조)
수급대상자가 실제 요양서비스를 받은 시점에서 장기요양기관에 본인일부부담금을 납부합니다.
- 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15
- 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20
- 국민기초생활보장법에 의한 수급자는 전액 면제
- 의료급여수급권자, 소득.재산 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일정금액 이하인 자는 본인일부부담금을 50% 경감
노인장기요양보험제도와 기존 노인복지서비스체계 비교표
| 구분 | 노인장기요양보험 | 기존 노인복지서비스 체계 |
|---|---|---|
| 관련법 | - 노인장기요양보험법 | - 노인복지법 |
| 서비스대상 |
- 보편적 제도 - 장기요양이 필요한 65세이상 노인 및 치매등 노인성질병을 가진 65세 미만자 |
- 특정대상 한정(선택적) - 국민기초생활보장 수급자를 포함한 저소득층 위주 |
| 서비스선택 | - 수급자 및 부양가족의 선택에 의한 서비스 제공 | - 지방자치단체장의 판단(공급자 위주) |
| 재원 |
- 장기요양보험료+국가 및 지방자치단체 부담+이용자 본인 부담 |
- 정부 및 지방자치단체의 부담 |